Разбирането на правилата и разходите на Medicare може да ви помогне да планирате вашите здравни нужди. Но за да разберете истински Medicare, първо трябва да се запознаете с някои важни - но често объркващи - термини.
Дори и да сте се занимавали със застраховка в миналото, Medicare има свой собствен език и използва специални думи и фрази, които се отнасят само за плановете и покритието му. Знаейки какво означават тези термини и как те се прилагат към Medicare може да ви помогне да сортирате информация, да навигирате в процеса и да направите най-добрия избор за здравеопазване, който можете.
Ето най-често срещаните условия, които може да видите, когато изследвате опциите си Medicare:
Амиотрофична странична склероза (ALS)
ALS е състояние, което причинява влошаване на мускулите и в крайна сметка води до смърт. Нарича се още като болест на Лу Гериг, кръстена на бейзболиста от главната лига Лу Гериг, който умира от ALS през 1941 година.
Ако имате ALS, имате право на Medicare, дори ако нямате 65 години. И вие имате право веднага - без 2-годишния период на чакане, обикновено изискващ се за Medicare, ако сте под 65 години и имате хронично увреждане.
Катастрофално покритие
Започвате да получавате това, което се нарича катастрофално покритие, след като достигнете максимален разход за собствените си разходи за лекарства, отпускани по лекарско предписание за годината.
През 2020 г. катастрофалното покритие започва от 6 350 долара. След като достигнете тази сума, ще изплащате само малко съизплащане или обезпечение за останалата част от годината на обезщетението.
Центрове за Medicare & Medicaid Services (CMS)
CMS е федерална агенция, която наблюдава Medicare и Medicaid, както и съоръженията, които сключват договор с тях. Правилата, публикувани от CMS, гарантират, че всички съоръжения, които приемат Medicare и Medicaid за плащане, отговарят на определени стандарти.
иск
Иск е искане за плащане, изпратено до застрахователен план като Medicare. Тогава или Medicare, или застрахователната компания, предоставяща покритие, ще обработят иска и ще платят доставчика (медицински специалист или заведение). Medicare или застрахователната компания могат да отхвърлят иска, ако услугата не е покрита или не са спазени необходимите условия.
съзастраховане
Цената на съзастраховане на услуга е процент от общите разходи, за които отговаряте. Medicare част B има съзастраховане от 20 процента от одобрената от Medicare сума на повечето покрити услуги. Това означава, че Medicare ще плати 80 процента от разходите, а вие ще платите останалите 20 процента.
Copay
Доплащане или плащане е определена сума, която плащате за определена услуга. Вашият план покрива оставащите разходи. Например, вашият план за Medicare Advantage може да съдържа 25 долара за всяко посещение на лекар.
Пропаст в покритието
Пропастта в покритието, наричана още дупка с понички, се отнася до период, в който може да платите повече за лекарствата, отпускани по лекарско предписание. През 2020 г., след като вие и вашия план Medicare Част D сте платили общо 4,020 долара за предписанията си, официално сте в пропастта в покритието. Този период приключва, след като достигнете 6 350 долара, необходими за получаване на катастрофално покритие.
В миналото тази разлика в покритието оставя бенефициентите на Medicare да плащат от джоба си за всичките си лекарства, отпускани по лекарско предписание. Но последните промени в законите за застраховане от Закона за достъпни грижи улесниха тази празнина.
От 1 януари 2020 г., вместо да плащате 100 процента от джоба си, ще платите 25 процента от разходите за покрити генерични и търговски марки лекарства, докато сте в пропастта в покритието.
Начисляемият
Приспадаема е сумата, която трябва да платите от джоба си за услуга, преди планът ви Medicare да заплати всички разходи. През 2020 г. приспадането на Medicare Part B е 198 долара.
Така че ще платите първите 198 долара от джоба си за здравни услуги. След това вашият план Medicare ще започне да плаща.
Дупка за понички
Дупката за понички е друг термин, използван за описване на разликата в покритието между лимита за плащане по част D и максималното плащане за годината.
Устойчиво медицинско оборудване (DME)
DME включва медицински консумативи, които може да са ви необходими в дома ви, за да управлявате състояние. DME включва неща като домашни резервоари за кислород и консумативи или средства за мобилност като проходилки. Вашият план Medicare Част Б обхваща DME, който лекар, одобрен от Medicare, Ви е поръчал.
Бъбречно заболяване в краен стадий (ESRD)
ESRD е последният стадий на бъбречно заболяване, наричано още бъбречно заболяване. Бъбреците на хората с ESRD вече не функционират. Те се нуждаят от диализно лечение или бъбречна трансплантация.
Ако имате ESRD, можете да получавате Medicare без 2-годишния период на чакане, дори ако сте под 65 години.
Допълнителна помощ
Допълнителна помощ е програма Medicare, която помага на участниците да покрият разходите на Medicare Част D. Програмите за допълнителна помощ се базират на вашите доходи и могат да ви помогнат при съзастраховане или разходи за премии.
Formulary
Формуляр е списък на лекарствата, които конкретен план D част обхваща. Ако приемате лекарство, което не е в състава на вашия план, ще трябва да платите от джоба си или да помолите вашия лекар да ви предпише подобно лекарство, което вашият план обхваща.
Общ период на записване
Можете да се запишете в оригинален Medicare (части А и Б) всяка година между 1 януари и 31 март. Това е известно като общ период за записване. За да използвате този прозорец, ще трябва да имате право на Medicare, но вече не получавате покритие.
Планове за здравна поддръжка (HMO)
Плановете за Medicare Advantage (част C) може да се предлагат в няколко различни формата, в зависимост от вашето местоположение. HMO са популярен тип план за предимство. С HMO се изисква да използвате набор от доставчици и здравни заведения, ако искате вашият Medicare план да покрие разходите. Може да се наложи да изберете главен лекар и да получите препоръки от този лекар, ако искате да видите специалисти.
Месечна корекция на дохода (IRMAA)
Бенефициентите на Medicare, които правят повече от 87 000 долара, ще плащат повече от стандартната месечна премия в размер на 144.60 долара, част Б. Тази повишена премия се нарича IRMAA. Колкото по-голям е вашият доход, толкова повече ще бъде IRMAA, до максимум $ 491.60.
Първоначален период на записване
Първоначалният ви период за записване е 7-месечен прозорец, който започва 3 месеца преди месеца на 65-ия ви рожден ден. Това е, когато за първи път можете да се регистрирате в Medicare. Периодът за записване приключва 3 месеца след месеца на рождения ви ден.
Например, ако навършите 65 години през август 2020 г., първоначалният ви период за записване ще продължи от май 2020 г. до ноември 2020 г.
Санкция за късно записване
Ако не се запишете в част Б, когато за първи път имате право на Medicare, може да се наложи да платите наказание за късно записване при записване.
Като цяло ще плащате допълнителни 10 процента за всяка година, в която не сте били записани. Сумата на неустойката се добавя към месечната ви премия.
Няма да платите неустойка за забавено записване, ако отговаряте на специален период за записване.
Medicaid
Medicaid е здравноосигурителна програма, предназначена за лица с ограничени доходи. Програмите Medicaid се администрират от всяка държава, така че правилата и точните детайли на програмата могат да варират.
Ако отговаряте на условията за Medicaid, можете да го използвате заедно с Medicare и да намалите или елиминирате разходите си в джоба.
Предимство на Medicare (част В)
Плановете за Medicare Advantage се наричат също планове Medicare част C. Те се предлагат от частни компании, които сключват договор с Medicare.
Плановете за предимство заемат мястото на оригиналния Medicare (част А и част Б). Всички планове на Medicare Advantage трябва да обхващат всичко, което покриват части А и Б. Освен това много планове добавят допълнително покритие за неща като зъболекарски грижи, зрителни услуги или лекарства.
Плановете на Medicare Advantage имат свои собствени премии, приспадания и други разходи, които са извън джоба.
Сума, одобрена от Medicare
Medicare определи цени, които ще плаща за здравни услуги. Тази определена цена се нарича одобрената от Medicare сума. Всички здравни заведения, които приемат Medicare, са се съгласили да таксуват тези одобрени суми за услуги.
Medicare част A
Medicare част А е болнична застраховка. Тя покрива престоя ви в болницата, както и престоя в заведенията за дългосрочна грижа. Можете също така да получите някои покрития за домашно здраве или хоспис грижи.
Medicare част Б
Medicare част Б е медицинска застраховка. Тя обхваща неща като посещения на лекар, посещения на специалист, психично здраве и дълготрайно медицинско оборудване. Част Б също обхваща спешната помощ и посещенията в спешното отделение. Можете да намерите повече подробности за това какво обхваща Част Б на уебсайта Medicare.
Medicare част C
Medicare Advantage понякога се нарича Medicare част C. Двата термина се отнасят до една и съща програма. И така, план за част В е план за предимство.
Medicare част D
Medicare част D е отделно покритие за лекарства с рецепта. Части A и B на Medicare предлагат само ограничено покритие на лекарства за извънболнична рецепта, така че някои бенефициенти избират да закупят допълнително покритие с план D част. Планът ви за част D ще има отделна премия.
Спестовни сметки Medicare
Спестовна сметка Medicare (MSA) е вид план за Medicare Advantage с висок приспадаем и прикачен спестовен акаунт. MSA планира да депозира пари в спестовната сметка, която може да се използва за заплащане на медицинските ви разходи, преди да срещнете своя приспадане.
Medigap планове
Плановете на Medigap са допълнителни планове, които ви помагат да платите разходите за собствените си джобни оригинални Medicare. Има 10 различни Medigap планове.
Тези планове се предлагат от компании, които сключват договор с Medicare. Вашите разходи за Medigap могат да варират в зависимост от вашето състояние.
Отворен период за записване
Отворените периоди на записване се случват в определено време всяка година, от 15 октомври до 7 декември. По време на отворения прозорец за записване можете да се регистрирате за Advantage план, да закупите Medigap и други.
Оригинално записване
Първоначалният Ви период за записване е, когато за първи път се запишете в Medicare. Това често е по време на първоначалния период на записване, в 7-месечния прозорец около 65-ия ви рожден ден. Ако сте на възраст под 65 години, това може да бъде и 2 години, след като започнете да получавате обезщетения за инвалидност.
Оригинален Medicare
Части A и B на Medicare често се наричат оригинални Medicare или традиционни Medicare. Оригиналният Medicare не включва част C (планове за предимство), част D или планове Medigap.
Разходи извън джоба
Разходите ви за джобни са сумите, които плащате за вашето здравеопазване. Те могат да включват сумите ви за приспадане, осигуряване и изплащане.
Максимум извън джоба
Максималният размер на джоба е ограничение на сумата, която ще платите за одобрени здравни услуги през всяка конкретна година. След като достигнете тази сума, Medicare ще вземе всички разходи за тези одобрени услуги.
Максимумите, които са извън джоба, включват суми за плащане и обезпечение. Има ги само планове Medicare Advantage (част C). Всеки Medicare Advantage план може да зададе тази сума, така че може да варира. През 2020 г. максималният размер на джоба не може да надвишава 6 700 долара годишно.
Участващ доставчик
Участващ доставчик е доставчик на здравно обслужване, който сключва договор с Medicare за предоставяне на услуга или който е част от мрежата за HMO или PPO план. Участващите доставчици се съгласиха да приемат одобрената от Medicare сума за услуги и да лекуват бенефициенти на Medicare.
Предпочитани планове за организация на доставчиците (PPO)
РРО са друг популярен вид план за Medicare Advantage. Подобно на HMO, РРО работят с зададена мрежа от доставчици. С НПО обаче можете да излезете извън мрежата си, ако желаете да платите по-високи суми за плащане или съзастраховане.
Premium
Премия е месечна сума, която плащате за застрахователно покритие. Тъй като повечето хора не плащат премия за Medicare част А, обикновено ще плащате премия само за част Б, когато имате оригинален Medicare. Премията за част Б през 2020 г. е $ 144.60.
Планове Medicare Advantage, планове Част D и планове Medigap се продават от частни застрахователни компании. Те могат да начисляват различна премия в зависимост от избраната от вас компания или план.
Основен лекар (PCP)
Вашият PCP е лекарят, който Ви вижда за рутинни и превантивни грижи, като например годишни физически упражнения. Съгласно някои HMO планове на Medicare Advantage, ще трябва да работите с PCP в мрежата. И ако имате нужда от специализирана грижа, вашият PCP ще трябва да направи препоръка за вашия план за покриване на тази грижа.
Частни планове за такса за обслужване (PFFS)
Планът за PFFS е по-рядко срещан вид план за Medicare Advantage, който няма мрежа или изисква да имате първичен лекар. Вместо това ще плащате определена сума за всяка услуга, която получавате от всяко одобрено от Medicare съоръжение.
Планове за специални нужди (SNP)
Някои компании предлагат планове Medicare Advantage, известни като SNP. SNP е предназначен за бенефициенти със специални финансови или здравни нужди.
Например, можете да видите SNPs специално за:
- хора, които живеят в сестрински заведения
- хора с ограничени доходи
- хора, управляващи хронично състояние като диабет
Специален период на записване (SEP)
SEP е прозорец, който ви позволява да се регистрирате в Medicare извън първоначалните или общите срокове за записване. SEP се появяват, когато имате сериозна промяна в живота, като например да се преместите в нова зона на покритие или да се оттеглите от работа, която е осигурявала вашата здравна застраховка.
След вашата промяна или житейско събитие ще имате 8-месечен прозорец, за да се регистрирате в Medicare. Ако се регистрирате през този период, няма да плащате неустойка за забавено записване.
Администрация за социално осигуряване (SSA)
Администрацията за социално осигуряване (SSA) е федерална агенция, която наблюдава пенсиите и обезщетенията за инвалидност. Ако получите SSA обезщетения, можете да получите Medicare част A без премиум. Ако получавате обезщетения за инвалидност в продължение на 2 години, ще бъдете автоматично записани в Medicare, дори ако сте под 65 години.
Двугодишен период на чакане
Можете да получите Medicare, ако сте под 65 години и имате хронично увреждане. Ще трябва да се класирате за социално осигуряване за инвалидност и да го получавате за 2 години преди да започне покритието на Medicare. Това е известно като 2-годишен период на чакане.
Важно е да се отбележи, че този 2-годишен период на чакане не се прилага за хора с ESRD или ALS.
Работни кредити
Работните кредити определят вашата правоспособност за обезщетения за социално осигуряване и за част, свободна от премията А. Печелите работни кредити в размер на 4 годишно - и обикновено ще ви трябват 40 кредита, за да получавате обезщетения без част от премията или SSA. По-младите работници, които стават инвалиди, могат да се класират с по-малко кредити.
Информацията на този уебсайт може да ви помогне при вземането на лични решения относно застраховката, но не е предназначена да предоставя съвети относно покупката или използването на каквито и да е застрахователни или застрахователни продукти. Healthline Media не извършва сделки по застраховане по никакъв начин и не е лицензирана като застрахователна компания или производител в никоя американска юрисдикция. Healthline Media не препоръчва или одобрява трети страни, които могат да сключват сделки със застрахователния бизнес.
