Защо получих писмо за отказ на Medicare?
Medicare може да издава писма за отказ по различни причини. Примерът на тези причини включва:
- Получихте услуги, които планът ви не смята за медицински необходими.
- Имате план за Medicare Advantage (част C) и сте излезли извън мрежата на доставчика, за да получите грижи.
- Формулата на вашия лекарствен план с рецепта не включва лекарство, което е предписал вашият лекар.
- Вие сте достигнали своя лимит за броя дни, в които може да получите грижи в квалифицирано медицинско заведение.
Когато получите писмо за отказ на Medicare, то обикновено включва конкретна информация за това как да обжалвате решението. Ще разгледаме подробностите на процеса на обжалване по-късно в тази статия.
Видове писма за отказ
Medicare може да ви изпрати няколко различни типа писма за отказ. Тук ще обсъдим няколко често срещани типа писма, които може да получите.
Генерично известие или известие за Medicare без покритие
Ще получите известие за Medicare без покритие, ако Medicare престане да обхваща грижи, които получавате от амбулаторно рехабилитационно заведение, здравна агенция в дома или от квалифицирано медицинско заведение. Понякога Medicare може да уведоми доставчик на медицина, който след това се свързва с вас. Трябва да бъдете уведомени най-малко 2 календарни дни преди края на услугите.
Известие за напреднали бенефициенти за квалифицирана сестра
Това писмо ще ви уведоми за предстояща услуга или артикул в квалифицирано медицинско заведение, което Medicare няма да покрива. В този случай Medicare е счел услугата за медицински разумна и необходима. Услугата може също да се счита за задържане (не е свързано с медицината), което не е обхванато.
Можете също да получите това известие, ако сте близо до среща или надхвърляте разрешените си дни по Medicare част А.
Известие за предварително получаване на такса за услуга
Това известие се дава, когато Medicare е отказала услуги по част Б. Примерите за възможни отказани услуги и предмети включват някои видове терапия, медицински консумативи и лабораторни изследвания, които не се считат за медицински необходими.
Известие за отказ от медицинско покритие (Интегрирано известие за отказ)
Това известие е за бенефициентите на Medicare Advantage и Medicaid, поради което се нарича Интегрирано известие за отказ. Може да откаже покриването изцяло или частично или да ви уведоми, че Medicare прекратява или намалява предварително разрешен курс на лечение.
Как да подам жалба?
Ако смятате, че Medicare е направил грешка при отказ на покритие, имате право да обжалвате решението. Примерите за това, когато бихте могли да обжалвате, включват отхвърлен иск за услуга, лекарство, отпускано по лекарско предписание, тест или процедура, за които смятате, че са медицински необходими.
Начинът на подаване на обжалване често зависи от коя част от Medicare попада иска. Ето кратко ръководство за това кога и как да подадете рекламация:
| Част от Medicare | синхронизиране | Форма за обжалване | Следваща стъпка, ако първата жалба е отказана |
|---|---|---|---|
| A (болнична застраховка) | 120 дни от първоначалното уведомяване | Формуляр за предетерминация Medicare или се обадете на 800-MEDICARE | преминете към преразглеждане на ниво 2 |
| Б (медицинска застраховка) | 120 дни от първоначалното уведомяване | Формуляр за предетерминация Medicare или се обадете на 800-MEDICARE | преминете към преразглеждане на ниво 2 |
| C (Планове за предимство) | 60 дни от първоначалното уведомяване | вашият план за Medicare Advantage трябва да ви уведомява за процеса на обжалване; можете също да кандидатствате за ускорен преглед, ако се нуждаете от отговор по-бързо от 30–60 дни | препраща към апелации за ниво 2; жалби от ниво 3 и по-високи се обработват чрез Службите за изслушвания и обжалвания на Medicare |
| D (застраховка по лекарско предписание) | 60 дни от първоначалното определяне на покритието | можете да поискате специално изключение от вашия лекарствен план или да поискате предетерминация (обжалване ниво 1) от вашия план | да поиска допълнително преразглеждане от независим преразглеждащ субект |
Ако имате Medicare част C и не сте доволни от това как планът ви се е отнасял с вас по време на процеса на обжалване, можете да подадете жалба (държавна жалба) към вашата програма за държавно здравно осигуряване.
Прочетете внимателно процеса на обжалване на плана си. Вашето писмо за отказ обикновено включва информация или дори формуляр, който можете да използвате за подаване на жалба. Попълнете формата напълно, включително телефонния си номер, и подпишете името си.
Помолете вашия доставчик на здравно обслужване да ви помогне при обжалването ви. Вашият доставчик може да предостави изявление защо въпросната процедура, тест, предмет, лечение или лекарства са медицински необходими. Доставчикът на медицинско оборудване може да може да изпрати подобно писмо, когато е необходимо.
Какво друго мога да направя?
След като получите писмото си за отказ от Medicare и решите да го обжалвате, обжалването ви обикновено преминава през пет стъпки. Те включват:
- Ниво 1: предетерминиране (обжалване) от вашия план
- Ниво 2: преглед от независима организация за преглед
- Ниво 3: преглед от Службата за изслушвания и обжалвания от Medicare
- Ниво 4: преглед от Съвета по обжалване на Medicare
- Ниво 5: съдебен контрол от федерален окръжен съд (обикновено трябва да има иск, надвишаващ минимална сума в долар, която е 1670 долара за 2020 г.)
Много е важно внимателно да прочетете и разберете писмото си за отказ, за да избегнете по-нататъшни откази в процеса на обжалване. Можете също така да предприемете други действия, които да ви помогнат да постигнете това:
- Прочетете правилата на плана си, за да се уверите, че правилно ги следвате.
- Съберете възможно най-голяма подкрепа от доставчици или друг ключов медицински персонал, за да подкрепите искането си.
- Попълнете всеки формуляр възможно най-внимателно и точно. Ако е необходимо, помолете друг човек да ви помогне с искането ви.
В бъдеще можете да избегнете отказ от покритие, като поискате предварително разрешение от вашата застрахователна компания или Medicare.
Отвеждането
- Можете да получите писмо за отказ от Medicare, ако не спазвате правилата на плана или ако ползите ви са изтекли.
- Писмото за отказ обикновено включва информация как да се обжалва решение.
- Обжалването на решението възможно най-бързо и с възможно най-много подкрепящи детайли може да помогне за отмяната на решението.
